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三級公立醫(yī)院運(yùn)營管理發(fā)展趨勢展望

2020年7月1日，國家衛(wèi)生健康委員會（以下簡稱“國家衛(wèi)生健康委”）發(fā)布《國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于2018年度全國三級公立醫(yī)院績效考核國家監(jiān)測分析有關(guān)情況的通報》（國衛(wèi)辦醫(yī)函（2020）515號）（以下簡稱“《通報》"），這是我國實行公立醫(yī)院改革以來，第一次由國家統(tǒng)一建立標(biāo)準(zhǔn)體系對三級公立醫(yī)院進(jìn)行績效考核互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院運(yùn)營目標(biāo)，具有劃時代的意義。以此次《通報》為切入點，回顧三級公立醫(yī)院運(yùn)營管理如何一步步完善，并在此基礎(chǔ)上考察三級公立醫(yī)院改革的得失之處，將有助于我們展望未來運(yùn)營管理發(fā)展趨勢，為未來進(jìn)一步發(fā)展提供意見和建議。

一、醫(yī)藥費(fèi)用和收支結(jié)構(gòu)

總體而言，三級公立醫(yī)院的運(yùn)營與內(nèi)部管理能力不斷得到提升，具體體現(xiàn)在醫(yī)藥費(fèi)用增幅趨緩、收支結(jié)構(gòu)不斷優(yōu)化兩個方面。

（一）醫(yī)藥費(fèi)用增幅趨緩從醫(yī)藥費(fèi)用增幅來看，《通報》數(shù)據(jù)顯示，與2016年相比，2018年全國三級公立醫(yī)院門診次均費(fèi)用、住院次均費(fèi)用增速放緩，住院次均藥品費(fèi)用、門診次均藥品費(fèi)用下降。2015年《關(guān)于印發(fā)控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的若干意見的通知》（國衛(wèi)體改發(fā)（2015）89號）發(fā)布后，公立醫(yī)院綜合改革考核評價工作將區(qū)域醫(yī)療費(fèi)用增幅作為主要監(jiān)測指標(biāo)，各地主管部門和醫(yī)院均出臺各項控費(fèi)措施。以地區(qū)典型案例來看，2019年6月15日北京實施醫(yī)耗聯(lián)動綜合改革以來至2019年年底，醫(yī)藥費(fèi)用較去年同期增長6.2%，門急診次均費(fèi)用、出院例均費(fèi)用分別增長0.9%、2.6%，是近15年來醫(yī)藥費(fèi)用增幅最低的一個時期。這些都體現(xiàn)了公立醫(yī)院的改革使得醫(yī)藥費(fèi)用增幅呈現(xiàn)整體平稔趨勢，不合理增長得到有效控制。（二）收支結(jié)構(gòu)不斷優(yōu)化從收支結(jié)構(gòu)來看，《通報》數(shù)據(jù)顯示，三級公立醫(yī)院收支結(jié)構(gòu)呈現(xiàn)“三升三降"的趨勢。醫(yī)療服務(wù)收入（不含藥品、耗材、檢查檢驗收入）占醫(yī)療收入的比重、人員支出占業(yè)務(wù)支出的比重以及收支結(jié)余穩(wěn)步提升，收入結(jié)構(gòu)不斷優(yōu)化；萬元收入能耗支出、資產(chǎn)負(fù)債率、輔助用藥收入占比則穩(wěn)步降低。此前實施的藥品零加成政策已經(jīng)初見成效，而耗材零加成的逐步推進(jìn)也將進(jìn)一步幫助醫(yī)院控制費(fèi)用不合理增長；通過醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整彌補(bǔ)藥品耗材零差率產(chǎn)生的政策性虧損，在幫助切實提高醫(yī)務(wù)人員待遇水平的同時，也讓醫(yī)院的收支結(jié)構(gòu)更加合理。

二、醫(yī)院管理模式

三級公立醫(yī)院的運(yùn)營與內(nèi)部管理能力之所以得以不斷提升，主要是由于醫(yī)院的管理模式順應(yīng)醫(yī)改需求。（一）精細(xì)化管理水平逐步提高隨著醫(yī)改的不斷深入，現(xiàn)代醫(yī)院管理制度、公立醫(yī)院績效考核、取消藥品耗材加成等對醫(yī)院管理提出了更高的要求。因此，醫(yī)院紛紛對照醫(yī)改要求，努力做到刀刃向內(nèi)深化自身改革、轉(zhuǎn)換運(yùn)營機(jī)制，在發(fā)展方式上實現(xiàn)了從規(guī)模擴(kuò)張型向質(zhì)量效益型轉(zhuǎn)變，從而提高醫(yī)療質(zhì)量；在管理模式上也從粗放管理向精細(xì)管理轉(zhuǎn)變，從而提高服務(wù)效率。三級公立醫(yī)院精細(xì)化管理水平逐步提高，醫(yī)院運(yùn)行成本合理降低，節(jié)約型醫(yī)院建設(shè)穩(wěn)步推進(jìn)，“騰籠換鳥”調(diào)結(jié)構(gòu)初見成效。（二）收支結(jié)構(gòu)更加合理一方面醫(yī)院順應(yīng)按疾病診斷相關(guān)分組（ ，DRGs）發(fā)展趨勢，精細(xì)化成本管理，從而削減了各科室、項目、病種不必要的開支，既為病人降低了費(fèi)用，又為醫(yī)院節(jié)省了成本，做到了節(jié)流，實現(xiàn)了雙贏：另一方面取消藥品耗材加成和醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整使得成本結(jié)構(gòu)更加合理，進(jìn)一步體現(xiàn)了勞務(wù)的價值，三醫(yī)聯(lián)動改革深化使得藥品和醫(yī)用耗材采購的機(jī)制進(jìn)一步完善，壓縮了藥品和耗材價格，從而控制醫(yī)療費(fèi)用不合理的增長，使得醫(yī)院的收支結(jié)構(gòu)更加合理。（三）薪酬制度進(jìn)一步完善2017年，《人力資源社會保障部財政部國家衛(wèi)生計生委國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于開展公立醫(yī)院薪酬制度改革試點工作的指導(dǎo)意見》（人社部發(fā)（2017）10號），為合理確定公立醫(yī)院薪酬水平，提出了“兩個允許”的概念：允許醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)突破現(xiàn)行事業(yè)單位工資調(diào)控水平，允許醫(yī)療服務(wù)收入扣除成本并按規(guī)定提取各項基金后主要用于人員獎勵。“兩個允許"政策的落實使得公立醫(yī)院薪酬制度進(jìn)一步完善互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院運(yùn)營目標(biāo)，科學(xué)評價醫(yī)務(wù)人員勞動付出，這讓醫(yī)院實現(xiàn)不斷優(yōu)化人員支出結(jié)構(gòu)成為可能。因為允許優(yōu)績優(yōu)酬、多勞多得，使得醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)價值得以不斷提升，收入也逐步改善，三級公立醫(yī)院人員支出占業(yè)務(wù)支出比重從2016年的32.56%上升至2018年的35.45%。同時，由于薪酬激勵，也使得醫(yī)務(wù)人員更有積極性，從而讓醫(yī)院整體運(yùn)營效率穩(wěn)步提升。