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文 | 海若鏡 尹莉娜

編輯 | 楊中旭

1月11日，國家醫(yī)保局發(fā)布了最新的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》、《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（以下簡稱“醫(yī)保兩定辦法”），對醫(yī)療機(jī)構(gòu)尤其是民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店申請納入醫(yī)保定點的基本條件、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院如何納入定點管理等問題進(jìn)行了明確規(guī)定。此《辦法》將于2月1日落地執(zhí)行。

2019年，全國約20萬家醫(yī)療機(jī)構(gòu)（不包括一體化管理的村衛(wèi)生室）、39萬家零售藥店已經(jīng)納入醫(yī)保定點。在最新的“醫(yī)保兩定辦法”出臺前，醫(yī)保定點機(jī)構(gòu)的審批對公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)的審批方式有所不同。

01 隨報隨審，3個月內(nèi)完成評估

一位醫(yī)保政策專家表示，“2015年做‘兩定辦法’調(diào)研時，就連上海這樣政務(wù)管理出色的地區(qū)，對公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)是（衛(wèi)健委）批一家，定（點）一家；但對民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)則是按批次處理，有些區(qū)域因為各種原因，甚至3-5年不新批一家?！?/p>

對于審批條件、時間，此次新規(guī)明確規(guī)定：醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店正式運營3個月后即可申請定點，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的評估完成時限不得超過3個月。并且，對于申請資料內(nèi)容不全的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自收到材料之日起5個工作日內(nèi)，須一次性告知醫(yī)療機(jī)構(gòu)補充。

這一規(guī)定意味著審批效率的提高，以及公立和民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)在獲得定點審批上，終于站在了同一起跑線。

有業(yè)內(nèi)人士透露，對于零售藥店而言，很多藥品在集采后進(jìn)入院外市場，即便需要患者自費，但只要獲得醫(yī)保定點資質(zhì)，便相當(dāng)于有了官方背書，更能得到患者的信任。

02 處方流轉(zhuǎn)，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院如何報銷

對于“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療的醫(yī)保支付，新“醫(yī)保兩定辦法”規(guī)定：“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院可依托其實體醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請簽訂補充協(xié)議，其提供的醫(yī)療服務(wù)所產(chǎn)生的符合醫(yī)保支付范圍的相關(guān)費用，由醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與其所依托的實體醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定進(jìn)行結(jié)算?！?/p>

目前互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院主要分為兩類：實體醫(yī)療機(jī)構(gòu)自建的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院和依托于線下實體醫(yī)療機(jī)構(gòu)的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，新規(guī)中進(jìn)一步明確了后者的結(jié)算方法。

上述專家解釋稱，比如第三方互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺依托某實體醫(yī)院建立的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，該平臺需到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對合作協(xié)議進(jìn)行備案；在支付時，第三方平臺與實體醫(yī)院進(jìn)行結(jié)算，而后者通過醫(yī)保報銷后再與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺分賬。

新冠疫情初期，為方便慢病患者復(fù)診取藥，一些地方醫(yī)保部門探索由互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院開具處方，處方流轉(zhuǎn)到慢特病定點零售藥店，患者在零售藥店取藥的“戰(zhàn)時”模式，此番得到官方的常態(tài)化確認(rèn)。但是，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院取得醫(yī)保定點資格，需與線下實體醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)類型互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院可以報銷嗎，方能獲得官方承認(rèn)。

在處方外流的大趨勢下，新規(guī)對此也做出了說明，“定點零售藥店可憑定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的電子外配處方銷售藥品”，符合規(guī)定的處方可以流轉(zhuǎn)到實體藥店取藥、或者由實體藥店配送。

但仔細(xì)來看，可流轉(zhuǎn)處方的出口是定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，與網(wǎng)售處方藥概念不同。阿里健康、京東健康等線上平臺醫(yī)療機(jī)構(gòu)類型互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院可以報銷嗎，并非實體定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在線銷售的處方藥自然尚不能納入醫(yī)保。

03 醫(yī)保信息化服務(wù)亦存機(jī)遇

此外，從事醫(yī)保信息化技術(shù)和解決方案的服務(wù)企業(yè)可能迎來業(yè)務(wù)需求的驟增。