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2020年30個(gè)DRG試點(diǎn)城市開始模擬運(yùn)行；2021年啟動(dòng)正式付費(fèi)……各種關(guān)于DRG分組、付費(fèi)等政策紛紛出臺(tái)，對(duì)于醫(yī)院來(lái)說(shuō)，推進(jìn)DRG支付改革方案，已經(jīng)到了刻不容緩的地步了。

雖然推行DRG的政策已經(jīng)明確，但是醫(yī)院如何落地執(zhí)行？怎么模擬？這是大多數(shù)醫(yī)院面臨的問(wèn)題。為此，我們整理了以下幾點(diǎn)，希望幫助醫(yī)院提升DRG支付方案的落地速度。

01

執(zhí)行DRG支付，帶給醫(yī)院的四大變化

首先，從思想意識(shí)上，DRG支付方式對(duì)于醫(yī)院的變化有以下幾點(diǎn)：

第一，激勵(lì)機(jī)制方向性的變化。主要是希望醫(yī)院提升醫(yī)療效率又保證醫(yī)療質(zhì)量不降低。也就是將病組的綜合資源消耗控制在支付標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)，又能保證醫(yī)療質(zhì)量不降低。

第二，收入方式改變：由“按項(xiàng)目付費(fèi)”變?yōu)椤按虬顿M(fèi)”。DRG（ ，按疾病診斷相關(guān)分組）是將患者患病情況進(jìn)行綜合分析后納入不同的診斷組打包治療，實(shí)現(xiàn)治療流程的規(guī)范化以及治療費(fèi)用的可控。

具體來(lái)說(shuō)就是根據(jù)病人的年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、病癥、手術(shù)、疾病嚴(yán)重程度現(xiàn)在仁濟(jì)醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院配藥快遞費(fèi)怎么付，合并癥與并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸等因素把病人分入診斷相關(guān)組，然后決定醫(yī)保支付。

第三，激勵(lì)方式改變：由鼓勵(lì)“多勞多得”向“優(yōu)勞優(yōu)得”轉(zhuǎn)變。當(dāng)前大醫(yī)院績(jī)效分配，普遍存在重?cái)?shù)量輕質(zhì)量的問(wèn)題。無(wú)論是RBRVS，還是全成本核算，本質(zhì)上都是“多勞多得”，這過(guò)分刺激醫(yī)生追求看病數(shù)量，而造成醫(yī)療質(zhì)量全面下降。

基于DRG支付方式的改革，醫(yī)院將從醫(yī)療服務(wù)能力（DRG組數(shù)，病例組合指數(shù)CMI）、醫(yī)療服務(wù)效率（時(shí)間消耗指數(shù)，費(fèi)用消耗指數(shù)）、醫(yī)療服務(wù)安全（中低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率，低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率）三個(gè)維度的六個(gè)指標(biāo)，對(duì)醫(yī)療服務(wù)績(jī)效進(jìn)行評(píng)估。

這將對(duì)醫(yī)院現(xiàn)有績(jī)效激勵(lì)產(chǎn)生巨大的沖擊和影響，倒逼醫(yī)院精細(xì)化管理。比如說(shuō)，醫(yī)院可以通過(guò)DRG組構(gòu)成比、DRG組盈虧情況來(lái)定位醫(yī)院及科室的發(fā)展現(xiàn)狀，通過(guò)標(biāo)桿值比較同類醫(yī)院及本院各科室的排名，發(fā)現(xiàn)費(fèi)用或住院時(shí)間差異大的DRG組，分析高費(fèi)用DRG組的成本構(gòu)成，尋找可壓縮空間，從而根據(jù)成本效益分析選擇最優(yōu)的臨床路徑。

同時(shí)，DRG付費(fèi)將醫(yī)院成本也納入管控，在醫(yī)藥耗材、醫(yī)療護(hù)理、檢驗(yàn)檢查方面做優(yōu)質(zhì)管理，加強(qiáng)各方面成本控制，倒逼醫(yī)院提高醫(yī)療質(zhì)量用以控制成本。

最后，DRG可以通過(guò)“醫(yī)院—科室—主診組”三層鉆取DRG指標(biāo)和常規(guī)指標(biāo)的數(shù)據(jù)做科室監(jiān)測(cè)，加上“MDC—ADRG—DRG”三層鉆取的DRG指標(biāo)和常規(guī)指標(biāo)的數(shù)據(jù)做病組監(jiān)測(cè)，以及科室組級(jí)、科室級(jí)、主診組級(jí)，與不同級(jí)別醫(yī)師之間的績(jī)效對(duì)比，對(duì)醫(yī)師做出客觀的績(jī)效評(píng)價(jià)。

第四，付費(fèi)數(shù)據(jù)改變：由基于項(xiàng)目的付費(fèi)轉(zhuǎn)變?yōu)榛诓“傅母顿M(fèi)。數(shù)據(jù)主要包含：醫(yī)院過(guò)去3年的醫(yī)院病案數(shù)據(jù)；醫(yī)保平臺(tái)結(jié)算數(shù)據(jù)；從各醫(yī)院HIS系統(tǒng)中導(dǎo)出病案首頁(yè)數(shù)據(jù)收集時(shí)段內(nèi)使用編碼庫(kù)，以便確認(rèn)編碼版本，便于編碼轉(zhuǎn)換，包括疾病診斷編碼庫(kù)和手術(shù)和操作編碼庫(kù)；通過(guò)醫(yī)院的各信息系統(tǒng)（包括首頁(yè)）生成結(jié)算清單，實(shí)時(shí)上傳醫(yī)療保障基金結(jié)算清單信息。

02

5個(gè)問(wèn)題，幫助醫(yī)院理清頭緒

明確了DRG支付方式對(duì)醫(yī)院的變化，還需要提出本院的核心問(wèn)題，假設(shè)按DRG付費(fèi)參照行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)收入，在本院運(yùn)營(yíng)模式不改變的前提，我們總結(jié)了以下5個(gè)問(wèn)題：

1. 本院收入變化?

2. 哪些收入拿不回?

3. 這些拿不回的收入集中在哪些科室?醫(yī)療組?病組?

4. 導(dǎo)致院內(nèi)收入負(fù)向改變的原因?

5. 為規(guī)避按DRG付費(fèi)下的潛在風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)院各部門可采取的應(yīng)對(duì)方案?

整理這5個(gè)問(wèn)題以后，可能最終得到結(jié)論是費(fèi)用結(jié)構(gòu)不合理，影響運(yùn)營(yíng)收益；數(shù)據(jù)質(zhì)量較差，影響入對(duì)組；CMI較低，影響總權(quán)重。